آناتومی و فیزیولوژی در شيرخواران، آپانديس يک ديورتيکول مخروطى در نوک سکوم است، ولى با رشد تمايزى و اتساع سکوم، آپانديس نهايتاً از سمت چپ و پشت و تقريباً ۵/۲ سانتى‌متر زير دريچهٔ ايلئوسکال سردرمى‌آورد. تنياهاى کولون در قاعدهٔ آپانديس به‌هم مى‌رسند. آپانديس در ۱۶% بزرگسالان در خلف سکوم ثابت شده است و در بقيه تحرک آزادانه دارد. اپانیدس حاد اصول تشخيص - درد شکم. - بى‌اشتهائي، تهوع و استفراغ. - حساسيت موضعى شکم به لمس. - تب خفيف. - لوکوسيتوز. ملاحظات کلى تقريباً در دوسوم آپانديس‌هاى ملتهب حاد، انسداد بخش ابتدائى مجرا با رشته‌هاى فيبري، هيپرپلازى لنفوئيد، فکاليت، انگل (مثلاً کرم سوزني) و ... مشاهده مى‌شود. انسداد مجرا در يک‌سوم باقى‌مانده ديده نمى‌شود. فکاليت يا سنگ تقريباً در ۱۰% مجارى آپانديس‌هاى ملتهب حاد ديده مى‌شود. در نيمى از بيماران داراى سنگ آپانديس و در ۲۰% بيماران با فکاليت آپانديسي، عوارض سوراخ‌شدگى يا آبسه ديده مى‌شود، حال آنکه مجموعاً بروز اين عوارض ۱۲% است. با پيشرفت آپانديسيت، خونرسانى آپانديس در اثر عفونت باکتريائى در ديوارهٔ آپانديس و اتساع مجرا به‌علت تجمع چرک مختل مى‌شود؛ گانگرن و سوراخ‌شدگى تقريباً ظرف ۲۴ ساعت رخ مى‌دهند. پيشگيرى در بسيارى از موارد، در حين لاپاراتومى براى مقاصد ديگر، آپاندکتومى نيز به‌عنوان يک عمل جانبى انجام مى‌شود. تجربه نشان داده که مادام‌که معيارهاى زير وجود داشته باشند، اين روش بى‌خطر و معقول است: ۱. جراحى اصلى غيراورژانس و اوضاع بيمار پايدار باشد. ۲. عمل اصلى هيچ عامل خطر خاصى براى عفونت - از جمله قرار دادن دريچهٔ عروقى مصنوعى - را به‌همراه نداشته باشد. ۳. براى انجام آپاندکتومى نيازى به امتداد دادن برش شکمى يا بريدن چسبندگى‌هاى حاصل از يک جراحى پيشين روى شکم - که وقتى زيادى صرف کند نباشد. ۴. رضايت بيمار جلب شده باشد. ۵. بيمار زير ۵۰ سال سن داشته باشد. تشخيص افتراقى تشخيص آپانديسيت حاد به‌ويژه در کودکان و پيران دشوار است. شيرخواران در مراحل اوليه تنها دچار بى‌حالي، تحريک‌پذيرى و بى‌اشتهائى مى‌شوند، ولى استفراغ، تب و درد با پيشرفت بيمارى ظاهر مى‌شوند. سير آپانديسيت در افراد پير شديدتر است و عوارض چرکى زودتر رخ مى‌دهند. بالاترين ميزان بروز تشخيص مثبت کاذب (۴۰-۳۰%) در زنان ۲۰ تا ۴۰ ساله و قابل انتساب به بيمارى التهابى لگن و ديگر مشکلات زنانه است. در قياس با آپانديسيت، بيمارى التهابى لگن بيشتر با حساسيت دوطرفهٔ پائين شکم به لمس، حساسيت آدنکس چپ به لمس، شروع ناراحتى طى ۵ روز پس از آخرين قاعدگي، و شرح حال بدون تهوع و استفراغ همراه است. در هر دو بيمارى دردناکى گردن رحم در حين حرکت ديده مى‌شود. درمان به‌جز چند مورد استثناء، درمان آپانديسيت جراحى است. پيش‌آگهى ميزان مرگ و مير در آپانديسيت حاد ساده تقريباً ۱/۰% است. افزايش قابل توجه ميزان نابارورى لوله‌اى نيز که به‌دنبال سوراخ‌شدگى آپانديس در زنان جوان رخ مى‌دهد، با آپاندکتومى سريع و زودهنگام قابل اجتناب است. بيشترين نياز براى ايجاد بهبود، بهتر کردن تشخيص در کودکان و افراد پير است؛ در هر دوى اين گروه‌ها ميزان بروز سوراخ‌شدگى آپانديس ۷۵% يا بيشتر است. عوارض سوراخ‌شدگى سوراخ‌شدگى با درد شديدتر و تب بالاتر (متوسط ۳ْ/۳۸سانتى‌گراد [۱۰۰ْF]) نسبت به آپانديسيت همراه است. سوراخ‌شدن آپانديس در زنان جوان، احتمال نازائى لوله‌اى متعاقب خود را تا چهار برابر افزايش مى‌دهد. پريتونيت پريتونيت موضعى از سوراخ‌شدن ميکروسکوپى آپانديس گانگرنه ايجاد مى‌شود، در حالى‌که پريتونيت فراگير يا پخش‌شونده معمولاً به‌معناى ايجاد سوراخى واضع به‌سمت حفرهٔ صفاقى است. حساسيت به لمس و سختى فزايندهٔ شکم، اتساع شکم و ايلئوس ديناميک در بيماران پريتونيتى ديده مى‌شود. آبسهٔ آپانديس (تودهٔ آپانديسى) سوراخ‌شدگى موضعى (لوکاليز) زمانى رخ مى‌دهد که عفونت دور آپانديسى توسط امنتوم و احشاء مجاور محصور شود. نماى بالينى شامل يافته‌هاى معمول آپانديسيت به‌علاوهٔ توده‌اى در يک‌چهارم تحتانى راست شکم است. سونوگرافى يا CTاسکن بايد انجام شوند؛ اگر آبسه پيدا شود، بهترين روش درمان آن آسپيراسيون از طريق پوست با راهنمائى سونوگرافى است. هنگامى که جراحى در حين آپاندکتومى با يک آبسهٔ غيرمنتظره مواجه شود، معمولاً بهترين روش ادامه دادن عمل و برداشتن آپانديس است. آگر آبسه بزرگ و برداشتن آن خطرناک باشد، درناژ به‌تنهائى کفايت مى‌کند. پيله‌فلبيت پيله‌فلبيت، ترومبوفلبيت چرکى دستگاه وريدى باب است. لرز، تب بالا، زردى خفيف و بعد از اينها، آبسه‌هاى کبدى يافته‌هاى مشخص‌کنندهٔ اين بيمارى وخيم هستند. بروز لرز در بيمار دچار آپانديسيت حاد نياز به درمان شديد آنتى‌بيوتيکى دارد تا از بروز پيله‌فلبيت پيشگيرى کند. بهترين وسيلهٔ تشخيص ترومبوز و گاز در سياهرگ باب CTاسکن است. علاوه بر آنتى‌بيوتيک‌ها، جراحى فورى براى درمان آپانديسيت يا ديگر منابع اوليهٔ عفونت (مثل ديورتيکوليت) ضرورت دارد. يافته‌هاى بالينى نشانه‌ها و علائم نوعاً بيمارى با ناراحتى مبهم وسط شکم و به‌دنبال آن، تهوع، بى‌اشتهائى و سوءهاضمه شروع مى‌شود. درد مداوم و پيوسته است ولى شديد نيست و گاه کرامپ‌هاى خفيف رخ مى‌دهد. بيمار ممکن است استفراغ کند و ظرف چند ساعت درد به‌ يک‌چهارم تحتانى راست شکم منتقل و لوکاليزه مى‌شود، به‌ نحوى‌که در هنگام حرکت، راه رفتن و سرفه بيمار ناراحت مى‌شود. در اين زمان معاينه حساسيت موضعى به لمس با يک انگشت و احتمالاً سفتى عضلانى را نشان مى‌دهد. حساسيت برگشتى به لمس به همان منطقه ارجاع مى‌شود. دما در صورتى‌که روده سوراخ نشده باشد، معمولاً تنها مختصرى افزايش مى‌يابد (مثلاً ۸ْ/۳۷ سانتى‌گراد [۱۰۰ْF]). اگرچه مدت‌ها اعتقاد بر آن بود که التهاب آپانديسى که در پشت سکوم واقع شده باشد، سندرمى غيرعادى ايجاد مى‌کند، اکنون نادرستى اين نظر مشخص شده است؛ يافته‌ها همان يافته‌هاى آپانديسيت معمولى (جلوى سکومي) هستند. يافته‌هاى آزمايشگاهى تعداد متوسط گويچه‌هاى سفيد ۱۵۰۰۰/μL است. در سه‌چهام بيماران، شمارش افتراقى گويچه‌هاى سفيد بيش از ۷۵% نوتروفيل را نشان مى‌دهد. هرچند، بايد تأکيد کرد از هر ۱۰ بيمار آپاندسيتى در يک نفر، تعداد گويچه‌هاى سفيد طبيعى است و در بسيارى از بيماران نيز شمارش افتراقى گويچه‌ها طبيعى مى‌باشد. ادرار معمولاً طبيعى است، ولى معمولاً چند لوکوسيت و گويچه‌ٔ سرخ و گاه حتى هماچورى واضح ممکن است ديده شود، به‌ويژه اگر آپانديسيت پشت‌سکومى يا لگنى باشد. بررسى‌هاى تصويربردارى سطوح هوا - مايع لوکاليزه، ايلئوس موضعى يا افزايش تراکم بافت نرم در يک‌چهارم پائين راست شکم در ۵۰% بيماران دچار آپانديسيت حاد زودهنگام ديده مى‌شود. يافتن سنگ در يک‌چهارم تحتانى راست در عکس سادهٔ شکم به‌علاوهٔ درد در اين ناحيه قوياً به نفع تشخيص آپانديسيت است. در مجموع يافته‌هاى عکس سادهٔ شکم غيراختصاصى هستند و به‌ندرت به تشخيص کمک مى‌کنند. سونوگرافى يا CT آپانديس ممکن است در بيماران با نشانه‌هاى غيرعادى کمک‌کننده باشند، از جمله در کودکان و افراد مسن که در آنها تشخيص اغلب به تأخير مى‌افتد. گزارش شده که حساسيت سونوگرافى در تشخيص آپانديسيت انسدادى ۱۰۰% و در تشخيص آپانديسيت نزله‌اى (کاتارال) ۳۰% است. اگر آپانديسيت با تودهٔ سمت راست و پائين شکم همراه باشد، بايد سونوگرافى يا CTاسکن انجام داد تا بين فلگمون دور آپانديسى و آبسه افتراق داده شود. آپانديسيت در طى حاملگى در طى حاملگي، آپانديسيت شايع‌ترين بيمارى جراحى غيرمامائى شکم است. شيوع آپانديسيت در زنان حامله براى شيوع آن در زنان غيرحاملهٔ همان سن است، و توزيع بيماران بين سه‌ماهه‌هاى مختلف حاملگى يکسان است. ممکن است تشخيص دشوار باشد، چرا که با بزرگ‌شدن رحم، آپانديس به‌تدريج هرچه بيشتر از لگن به‌سمت يک‌چهارم فوقانى راست شکم رانده مى‌شود. تأخير در عمل با خطر سوراخ‌شدگى و پريتونيت منتشرى بيش از معمول همراه است، چرا که در حين حاملگى امنتوم کمترى براى ديوارکشيدن به دور عفونت در دسترس است. در مادر حامله خطر عفونت جدى شکمى بيشتر است و جنين بيشتر مستعد زايمان زودرس همراه عوارض مى‌باشد. آپاندیسیت مزمن درد مزمن شکم مشکل شايعى است، و هنگامى که شکايات محدود به‌ يک‌چهارم تحتانى راست شکم باشند، شک به آپانديسيت مزمن برانگيخته مى‌شود. آپاندکتومى گاهى اوقات نشانه‌ها را تسکين مى‌بخشد، ولى لاپاراتومى براى درد مزمن شکم در غياب يافته‌هاى عينى (مانند حساسيت موضعى به لمس، تودهٔ قابل لمس، لوکوسيتوز) عموماً حاصلى ندارد. تومورهای آپاندیس تومورهاى خوش‌خيم، از جمله کارسينوئيدها در معاينهٔ ميکروسکوپى نمونه‌هاى آپانديس ۷۱۰۰۰ انسان، در ۶/۴% موارد يافت شده‌اند. نئوپلاسم‌هاى خوش‌خيم ممکن است از هر عنصر سلولى ايجاد شوند و اغلب به‌طور تصادفى يافت مى‌شوند. گاهى يک نئوپلاسم مجراى آپانديس را مسدود مى‌کند و منجر به آپانديسيت حاد مى‌شود. هيچ درمانى به‌جز آپاندکتومى انديکاسيون ندارد. تومورهاى بدخيم در همان گروه بزرگ نمونه‌ها، در ۴/۱% آپانديس‌ها تومورهاى بدخيم اوليه يافت شدند. کارسينوئيد و تومورهاى آرژنتافين اکثريت سرطان‌هاى آپانديس را تشکيل مى‌دهند. آپانديس شايع‌ترين محل تومور کارسينوئيد در دستگاه گوارش است. تومورهاى با قطر بيشتر از ۲سانتى‌متر نادر هستند، و اگرچه تهاجم موضعى به ديوارهٔ آپانديس در ۲۵% موارد رخ مى‌دهد، تنها ۳% به گره‌هاى لنفى متاستاز مى‌دهند. آپاندکتومى به‌عنوان درمان کفايت مى‌کند، مگر آنکه گره‌هاى لنفى به‌طور واضح گرفتار شده باشند، قطر تومور بيش از ۲سانتى‌متر باشد، يا تهاجم به مزوآپانديس يا پايهٔ سکوم رخ داده باشد. درمان انتخابى اين ضايعات پيشرفته‌تر برداشتن کولون سمت راست (همى‌کولکتومى راست) است. موکوسل موکوسل آپانديس، آپانديسى گشاد و کيستى است که با موسين پرشده است. موکوسل ساده نئوپلاسم نيست و حاصل انسداد مزمن بخش پروگزيمال مجرا (معمولاً توسط بافت فيبري) است. از نظر بافتى موکوسل ساده با اپى‌تليوم مکعبى مسطح‌شده مفروش شده يا اصلاً اپى‌تليوم ندارد. موکوسل ساده با آپاندکتومى علاج مى‌شود. در موارد کمتري، موکوسل در اثر نئوپلاسم - سيست آدنوم، يا آدنوکارسينوم درجهٔ ۱ در ترمينولوژى قديمى - ايجاد مى‌شود. در سيست‌آدنوم، مجرا با موسين پر مى‌شود ولى ديواره از اپى‌تليوم ستونى با برجستگى‌هاى پاپيلارى پوشيده شده است. تومور در ديوارهٔ آپانديس ارتشاح نمى‌يابد و متاستاز نمى‌دهد، اگرچه ممکن است پس از برداشتن آپانديس به‌صورت موضعى عود کند. آپاندکتومى به‌عنوان درمان کفايت مى‌کند.
  • نویسنده : یزد فردا
  • منبع خبر : خبرگزاری فردا